Cigna’nın PXDX adlı algoritmayı kullanarak yüz binlerce tıbbi ödeme talebini incelemeden reddettiği iddiasıyla dava edildiği bildirildi

ABD merkezli sağlık sigortası devi Cigna’ya karşı, California eyalet yasalarını ihlal ederek tıbbi ödeme taleplerini otomatik bir algoritma aracılığıyla toplu halde reddettiği iddiasıyla federal mahkemede toplu dava açıldı. Davada, şirketin "PXDX" (işlemden teşhise) adlı yazılımı kullanarak geçen yılın sadece iki aylık döneminde 300.000’den fazla ödeme talebini reddettiği öne sürüldü. Sistemin her bir talebi incelemek için ortalama 1,2 saniye harcadığı ve bu durumun dosyaların bireysel olarak incelenmesi gerekliliğini devre dışı bıraktığı savunuldu.

İddiaya göre sistem, hastaların tıbbi dosyaları görevli doktorlar tarafından bizzat açılıp incelenmeksizin, belirli teşhis ve işlem kodları arasındaki uyumsuzlukları gerekçe göstererek otomatik ret kararları üretmektedir. Davacılar, bu yöntemin California yasalarının gerektirdiği "kapsamlı, adil ve objektif" inceleme yükümlülüğünü ihlal ettiğini ve hastaları beklenmedik faturalarla karşı karşıya bıraktığını ileri sürmektedir. Dava dilekçesinde, yumurtalık kanseri şüphesiyle istenen ultrason ve vitamin eksikliği testi gibi işlemlerin ödeme taleplerinin sistem tarafından reddedildiği örnek vakalara yer verilmiştir.

Cigna ise yaptığı açıklamalarda davanın hatalı bir raporlamaya dayandığını ve gerçekleri yansıtmadığını belirterek suçlamaları reddetmiştir. Şirket, PXDX’in düşük maliyetli ve yaygın işlemler için ödeme sürecini hızlandırmaya yönelik, sektör standartlarında bir araç olduğunu savunmuştur. Şirket sözcüleri, bu incelemenin hastalar tedaviyi aldıktan sonra gerçekleştiğini, dolayısıyla bir "bakım reddi" teşkil etmediğini; sistemin yalnızca kodlama hatalarını doğrulamayı amaçladığını ve hatalı başvurular için itiraz yolunun her zaman açık olduğunu ifade etmiştir.

Davacı taraf, Cigna’nın poliçe sahiplerinin çok küçük bir kısmının ret kararlarına itiraz edeceğini bildiği için bu sistemi hesap verebilirlikten kaçmak amacıyla kullandığını iddia etmektedir. Yargı süreci devam etmektedir.