ABD’de Medicare Advantage planlarının NaviHealth algoritmasını kullanarak yaşlı hastaların bakım hizmetlerini erken sonlandırdığı iddia edildi

STAT News tarafından yürütülen bir inceleme, ABD’de Medicare Advantage kapsamında hizmet sunan özel sigorta şirketlerinin, yaşlı hastaların rehabilitasyon süreçlerini ve bakım ödemelerini sonlandırmak amacıyla NaviHealth tarafından geliştirilen öngörücü algoritmaları kullandığını ortaya koydu. İddiaya göre bu sistemler, hastaların bireysel tıbbi ihtiyaçlarını ve gerçek iyileşme durumlarını göz ardı ederek, veri setlerine dayalı "tahmini taburcu tarihlerini" kesin kurallar gibi uygulamaktadır.

Vaka kayıtlarında yer alan 85 yaşındaki Frances Walter örneğinde, algoritmanın hastanın parçalı omuz kırığı sonrası 16,6 günde iyileşeceğini öngördüğü; sigorta şirketinin ise tıbbi raporlardaki şiddetli ağrı ve hareket kısıtlılığı bulgularına rağmen 17. günde ödemeleri kestiği bildirilmiştir. Federal bir yargıcın yaklaşık bir yıl sonra sigorta şirketinin kararını "en iyi ihtimalle spekülatif" olarak nitelendirdiği ve hastaya ödeme yapılmasına hükmettiği aktarıldı. Ancak bu süreçte hastanın birikimlerini tükettiği ve olaydan birkaç yıl sonra hayatını kaybettiği belirtildi.

NaviHealth ve ana kuruluşu UnitedHealth Group, söz konusu algoritmanın doğrudan bir kapsam belirleme aracı olmadığını, yalnızca sağlık çalışanlarına ve ailelere rehberlik etmek amacıyla kullanılan bir "tahmin aracı" olduğunu savunmaktadır. Şirket yetkilileri, kararların Medicare kriterlerine ve hastanın planına göre verildiğini öne sürse de; doktorlar ve hasta hakları savunucuları, sistemin bir "kara kutu" gibi çalıştığını, bireysel durum değişikliklerine izin vermediğini ve Medicare’in temel kapsayıcılık kurallarıyla çeliştiğini iddia etmektedir.

İncelemede, klinik teşhislerde kullanılan yapay zekâ araçlarının FDA denetimine tabi olmasına karşın, sigorta şirketlerinin ödeme kararlarında kullandığı bu tür algoritmaların benzer bir bağımsız denetimden geçmediği vurgulanmıştır. Bu durumun, özellikle ciddi hastalıklarla mücadele eden yaşlı hastaların tedaviye erişiminde gecikmelere ve finansal mağduriyetlere yol açtığı değerlendirilmektedir.